Астма

Бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване в детската възраст, като честотата му в нашата страна е около 10%. Родителите трябва да знаят, че при децата, особено при по-малките, астмата не протича с характерните пристъпи (както е при възрастните). С малки изключения типичната детска астма протича под формата на бронхити с обструкция или бронхиолити с продължителност от около седмица.

Кои са причините за астмата, как да разпознаем заболяването, какво лечение се налага и има ли превенция – отговор на тези и още важни въпроси по темата получихме от д-р Слави Филчев.

 

Какво представлява астмата?

Най-важната клинична характеристика на астмата е феноменът на бронхиалната обструкция – стесняването на бронхиалния лумен следствие на спазъм на мускулатурата на бронхите и оток на лигавицата им. При продължителна еволюция на заболяването и липса на адекватно лечение, повтарянето на тези епизоди на обструкция може да доведе до трудно обратими промени в бронхите – т. нар. бронхиално ремоделиране.

Кои са причините за това заболяване?

Смята се, че астмата принадлежи към т.нар. имуно-алергични заболявания с мултифакторна генеза: роля на наследствени (генетични) фактори и фактори на околната среда. Според популярната напоследък „хигиенна хипотеза“ липсата на инфекции и паразитози, стерилната околна среда, антибиотикотерапията и т. нар. западен стил на живот на съвременните деца „превключват“ имунитета в посока на алергична реакция към иначе безобидни агенти от околната среда. При алергичната астма децата обикновено имат и други симптоми на атопична болест – хранителна алергия, атопичен дерматит, алергична хрема. При около 40% от децата с астма обаче не се установява алергия, това е т. нар. неатопична или вирус индуцирана астма, която се свързва обикновено с по-добра далечна прогноза.

В 80% от случаите и при алергичната, и при неалергичната астма непосредствена причина за обостряне на заболяването са вирусните респираторни инфекции, чиито най-чест причинител е вирусът на обикновената хрема – риновирусът. При около 20% от децата обострянето на астмата може да бъде провокирани от полени, домашен прах, косми и пърхот от животни (котка, куче), урина от гризачи (мишки, хамстери, морски свинчета), слюнка (куче), хлебарки, плесени, неспецифични дразнители (тютюнев дим, студен въздух, химични изпарения, силни миризми, силни емоции, промяна на времето, физическо усилие).

Кои са рисковите фактори за появата на астма?

Детските бронхи в сравнение с тези на възрастните са по-чувствителни и по-реактивни. Именно заради това често при някоя респираторна инфекция, дори без да има астма, детето може да реагира с бронхиална обструкция. Когато обаче тези епизоди започнат да се повтарят стереотипно, възниква съмнение за диагнозата астма.

Рисков фактор за появата на астма у детето е наличие на астма и/или алергия в семейството – брат или сестра, родители. Атопичният дерматит, алергията към краве мляко и алергичната хрема у дете с чести спастични бронхити са основни диагностични критерии, насочващи към астма или влошаващи прогнозата й по отношение на окончателното й излекуване.

За появата на астма известна роля играят и атмосферното замърсяване, масивната алергенна експозиция, посещението на детско заведение, респираторна патология след раждането и др.

Как да разпознаем астмата? Какви са симптомите й?

Типичният пристъпен задух, характерен за възрастните, може да липсва при децата. Кашлицата е мъчителна, спастична, суха, но към края на пристъпа може и да бъде влажна, завършваща с повръщане на храчки. Дишането е учестено, шумно, появява се признакът „тираж“ – хлътване на коремчето, междуребрените пространства или надключичната ямка при дишане. Често, дори с просто ухо, по време на пристъп в гърдичките на детето могат да се чуят „свирене“ или хриптене. Тези симптоми се засилват при физическо усилие, емоции, през нощта и в ранните сутрешни часове. При по-тежка бронхиална обструкция се появява периорална цианоза – побледняване и посиняване на кожата около устата на детето.

Как се диагностицира астмата?

Основен диагностичен критерий за астма е документирането на достатъчен брой повтарящи се епизоди на бронхиална обструкция от страна на педиатъра. При децата над 6-7-годишна възраст, които могат да сътрудничат активно по време на прегледа, обструкцията се обективизира с т. нар. функционално изследване на дишането (ФИД). Най-често използваното и най-добре стандартизирано функционално изследване на дишането е спирометричното изследване, при което се определят белодробните обеми и проходимостта на бронхите. При диагностични затруднения се извършват и провокационни тестове – предизвикване на контролиран бронхоспазъм с различни инхалаторни субстанции, физическо усилие, физически фактори и пр.

Изследването за алергии има за цел да потвърди диагнозата, както и да обуслови т.нар. елиминизационно поведение от страна на родителите – избягване на установените или съмнителни алергени. При децата над 3-годишна възраст, които могат да изтърпят изследването, кожно алергичните проби (КАП) са с добра чувствителност. Метод на избор са т.нар. „кръвни“ алергични проби или търсенето на специфични алергични антитела (IgE) към определени алергени. Трябва обаче да се знае, че отрицателните алергични проби не изключват диагнозата бронхиална астма. В тези случаи важи популярната фраза „има астма без алергия, както и алергия без астма“.

Какво е лечението?

Лечението на астмата при децата има редица особености, с които лекарят трябва да се съобразява. То трябва да е комплексно и да е съобразено със съвременните научни концепции за бронхиалната астма. Основните цели на лечението са:

• живот без ограничения, с нормална физическа активност;
• нормална или възможно най-добра дихателна функция (ФИД);
• липса на клинична симптоматика на болестта – кашлица, свирене в гърдите, задух, нощна симптоматика;
• липса на обостряне на астмата при алергенна експозиция, вирусни респираторни инфекции, физическо усилие;
• липса на странични явления от лечението.

Основен принцип при медикаментозното лечение на астмата е не толкова лечение на самия пристъп, колкото профилактиране на пристъпите. При терапията на астмата се ползват две основни групи медикаменти –профилактични средства (т. нар. контролери, повлияващи процеса на имунното възпаление) и средства, повлияващи директно симптомите на бронхиалната обструкция (облекчаващи медикаменти, бронходилататори).

Контролерите трябва да бъдат приемани всекидневно за продължителен период от време (месеци, години) с цел повлияване на възпалението и профилактика. Основната задача е възможно най-бързо постигане на контрол на симптомите чрез агресивна начална терапия, последвана от постепенно намаляване на дозите до минимални, необходими за поддържане на ремисията. Оптималният метод на лечение е топичният – лекуването на бронхите директно, инхалаторно.

Бронходилататорите действат на гладката мускулатура на бронхите, предизвиквайки нейната бърза релаксация. Те се предлагат като форми за орално (сиропи, таблетки) и за инхалаторно приложение (дозиран аерозол, течност за небулизация, дозиран прахов аерозол). Инхалаторната терапия е абсолютно препоръчителна заради по-бързия ефект, по-изразената бронходилатация и много по-слабите странични ефекти (тремор, тахикардия, главоболие, нервност).

Методът специфична хипосенсибилизация (имунотерапия) при астмата се състои в систематично инжектиране или апликиране в устната кухина на лечебни алергенни екстракти в намаляващи концентрации по схема за период от няколко години. Смята се, че изработените „блокиращи” антитела имат протективен ефект по отношение възникването на алергична реакция. Ефикасността на специфичната десенсибилизация при астмата в детската възраст все още е въпрос на дискусии, като в отделните страни показанията за провеждането и се различават драстично. Тя трябва да бъде провеждана само когато единствен алерген, който не може да бъде избегнат, е клинично доказан причинител на астматичните пристъпи. Тази терапия е абсолютно противопоказана при тежките форми на астмата поради опасност от влошаване. От друга страна, леките форми на заболяването могат да бъдат лекувани медикаментозно, което е по-евтино, по-ефективно, по-безопасно и по-малко стресиращо за децата от специфичната хипосенсибилизация. Добри резултати от тази терапия се постигат в случаи на поленов риноконюктивит и лека сезонна астма или инсекталергии (алергични реакции при ухапване от инсекти – пчели, оси).

По време на пристъп как родителите могат да помогнат на детето?

Основна задача на родителите в случай на пристъп е да оценят тежестта на състоянието на детето и да решат дали да потърсят лекарска помощ или ще могат да се справят сами. Домашното лечение на пристъпа се състои в приемането, най-често инхалаторно, на бронходилатор (вентолин, салбутамол, албутерол, буто астма) в дозировка, предписана от наблюдаващия лекар. При липса на ефект е препоръчително да се обърнат към съответния специалист.

Важно е да бъде открита навреме!

На практика голяма част от децата, страдащи от бронхиална астма, систематично се лекуват с множество антибиотици за рецидивиращи „бронхити” и „пневмонии” без ефект. Продължителната борба със „стафилококи“ в носа или с „третата сливица” често предхождат с години правилната диагноза. Именно тази медицинска некомпетентност и неоснователният страх у родителите от поставяне на  етикета „бронхиална астма” забавят диагнозата и съответно адекватното лечение.

Напълно лечима ли е астмата при децата?

Според една нова концепция астмата не е самостоятелно заболяване, а хетерогенен комплекс, състоящ се различни болестни единици (наречени астма фенотипи) с различно клинично протичане, различно повлияване от лечението и съответно с различна прогноза.

Един от най-често срещаните фенотипи на астмата в детската възраст е този на т.нар. „преходни свиркачи“ с начало в кърмаческата и ранна детска възраст, при които астмата има подчертана тенденция в до 80% от случаите да изчезне с възрастта.

Другият фенотип на астмата е атопичният. Към него се причисляват децата, при които се наблюдава т.нар. атопичен марш – те се раждат с определена алергия, която с възрастта променя локализацията и характера си (атопичен дерматит, хранителна алергия, алергичен ринит, астма). Въпреки, че подлежи на излекуване тази астма има малко по-лоша прогноза и съответно трябва да се лекува по-продължително време.